Patient Safety Webinar – A Fo cused Review of Harmful Events

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†慎敭∽楌瑳䈠汵敬⁴∲㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥䰢獩⁴畂汬瑥㌠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽楌瑳䈠汵敬⁴∴㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥䰢獩⁴畂汬瑥㔠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽楌瑳丠浵敢⁲∲㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥䰢獩⁴畎扭牥㌠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽楌瑳丠浵敢⁲∴㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥䰢獩⁴畎扭牥㔠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽〱•䙑牯慭㵴琢畲≥丠浡㵥吢瑩敬⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽汃獯湩≧㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥匢杩慮畴敲⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽∱匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥਍†唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥丠浡㵥䐢晥畡瑬倠牡条慲桰䘠湯≴㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥䈢摯⁹敔瑸⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽潂祤吠硥⁴湉敤瑮⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽楌瑳䌠湯楴畮≥㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥䰢獩⁴潃瑮湩敵㈠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽楌瑳䌠湯楴畮⁥∳㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥䰢獩⁴潃瑮湩敵㐠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽楌瑳䌠湯楴畮⁥∵㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥䴢獥慳敧䠠慥敤≲㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹ㄢ∱儠潆浲瑡∽牴敵•慎敭∽畓瑢瑩敬⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽慓畬慴楴湯⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽慄整⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽潂祤吠硥⁴楆獲⁴湉敤瑮⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽潂祤吠硥⁴楆獲⁴湉敤瑮㈠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽潎整䠠慥楤杮⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽潂祤吠硥⁴∲㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥䈢摯⁹敔瑸㌠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽潂祤吠硥⁴湉敤瑮㈠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽潂祤吠硥⁴湉敤瑮㌠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽求捯敔瑸⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽祈数汲湩≫㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥䘢汯潬敷䡤灹牥楬歮⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽㈲•䙑牯慭㵴琢畲≥丠浡㵥匢牴湯≧㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㈢∰儠潆浲瑡∽牴敵•慎敭∽浅桰獡獩⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽潄畣敭瑮䴠灡⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽汐楡敔瑸⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽ⵅ慭汩匠杩慮畴敲⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽呈䱍吠灯漠⁦潆浲⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽呈䱍䈠瑯潴景䘠牯≭㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥丢牯慭在扥∩㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥䠢䵔⁌捁潲祮≭㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥䠢䵔⁌摁牤獥≳㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥䠢䵔⁌楃整⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽呈䱍䌠摯≥㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥䠢䵔⁌敄楦楮楴湯⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽呈䱍䬠祥潢牡≤㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥䠢䵔⁌牐晥牯慭瑴摥⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽呈䱍匠浡汰≥㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥䠢䵔⁌祔数牷瑩牥⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽呈䱍嘠牡慩汢≥㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥丢牯慭慔汢≥㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥愢湮瑯瑡潩畳橢捥≴㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥丢楌瑳⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽畏汴湩⁥楌瑳ㄠ⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽畏汴湩⁥楌瑳㈠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽畏汴湩⁥楌瑳㌠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽慔汢⁥楓灭敬ㄠ⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽慔汢⁥楓灭敬㈠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽慔汢⁥楓灭敬㌠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽慔汢⁥汃獡楳⁣∱㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬䌠慬獳捩㈠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽慔汢⁥汃獡楳⁣∳㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬䌠慬獳捩㐠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽慔汢⁥潃潬晲汵ㄠ⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽慔汢⁥潃潬晲汵㈠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽慔汢⁥潃潬晲汵㌠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽慔汢⁥潃畬湭⁳∱㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬䌠汯浵獮㈠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽慔汢⁥潃畬湭⁳∳㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬䌠汯浵獮㐠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽慔汢⁥潃畬湭⁳∵㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬䜠楲⁤∱㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬䜠楲⁤∲㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬䜠楲⁤∳㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬䜠楲⁤∴㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬䜠楲⁤∵㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬䜠楲⁤∶㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬䜠楲⁤∷㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬䜠楲⁤∸㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬䰠獩⁴∱㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬䰠獩⁴∲㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬䰠獩⁴∳㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬䰠獩⁴∴㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬䰠獩⁴∵㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬䰠獩⁴∶㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬䰠獩⁴∷㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬䰠獩⁴∸㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬㌠⁄晥敦瑣⁳∱㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬㌠⁄晥敦瑣⁳∲㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬㌠⁄晥敦瑣⁳∳㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬䌠湯整灭牯牡≹㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬䔠敬慧瑮⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽慔汢⁥牐景獥楳湯污⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽慔汢⁥畓瑢敬ㄠ⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽慔汢⁥畓瑢敬㈠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽慔汢⁥敗⁢∱㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬圠扥㈠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•湕楨敤桗湥獕摥∽牴敵ഢ †慎敭∽慔汢⁥敗⁢∳㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥䈢污潬湯吠硥≴㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㌢∹丠浡㵥吢扡敬䜠楲≤㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥唠桮摩坥敨啮敳㵤琢畲≥਍†丠浡㵥吢扡敬吠敨敭⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•敓業楈摤湥∽牴敵•慎敭∽汐捡桥汯敤⁲敔瑸⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽∱儠潆浲瑡∽牴敵•慎敭∽潎匠慰楣杮⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽〶•慎敭∽楌桧⁴桓摡湩≧㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㘢∱丠浡㵥䰢杩瑨䰠獩≴㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㘢∲丠浡㵥䰢杩瑨䜠楲≤㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㘢∳丠浡㵥䴢摥畩桓摡湩⁧∱㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㘢∴丠浡㵥䴢摥畩桓摡湩⁧∲㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㘢∵丠浡㵥䴢摥畩楌瑳ㄠ⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽㘶•慎敭∽敍楤浵䰠獩⁴∲㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㘢∷丠浡㵥䴢摥畩片摩ㄠ⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽㠶•慎敭∽敍楤浵䜠楲⁤∲㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㘢∹丠浡㵥䴢摥畩片摩㌠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽〷•慎敭∽慄歲䰠獩≴㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㜢∱丠浡㵥䌢汯牯畦桓摡湩≧㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㜢∲丠浡㵥䌢汯牯畦楌瑳⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽㌷•慎敭∽潃潬晲汵䜠楲≤㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㘢∰丠浡㵥䰢杩瑨匠慨楤杮䄠捣湥⁴∱㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㘢∱丠浡㵥䰢杩瑨䰠獩⁴捁散瑮ㄠ⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽㈶•慎敭∽楌桧⁴片摩䄠捣湥⁴∱㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㘢∳丠浡㵥䴢摥畩桓摡湩⁧‱捁散瑮ㄠ⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽㐶•慎敭∽敍楤浵匠慨楤杮㈠䄠捣湥⁴∱㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㘢∵丠浡㵥䴢摥畩楌瑳ㄠ䄠捣湥⁴∱㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥匠浥䡩摩敤㵮琢畲≥丠浡㵥刢癥獩潩≮㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㌢∴儠潆浲瑡∽牴敵ഢ †慎敭∽楌瑳倠牡条慲桰⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽㤲•䙑牯慭㵴琢畲≥丠浡㵥儢潵整⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽〳•䙑牯慭㵴琢畲≥਍†丠浡㵥䤢瑮湥敳儠潵整⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽㘶•慎敭∽敍楤浵䰠獩⁴′捁散瑮ㄠ⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽㜶•慎敭∽敍楤浵䜠楲⁤‱捁散瑮ㄠ⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽㠶•慎敭∽敍楤浵䜠楲⁤′捁散瑮ㄠ⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽㤶•慎敭∽敍楤浵䜠楲⁤″捁散瑮ㄠ⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽〷•慎敭∽慄歲䰠獩⁴捁散瑮ㄠ⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽ㄷ•慎敭∽潃潬晲汵匠慨楤杮䄠捣湥⁴∱㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㜢∲丠浡㵥䌢汯牯畦楌瑳䄠捣湥⁴∱㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㜢∳丠浡㵥䌢汯牯畦片摩䄠捣湥⁴∱㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㘢∰丠浡㵥䰢杩瑨匠慨楤杮䄠捣湥⁴∲㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㘢∱丠浡㵥䰢杩瑨䰠獩⁴捁散瑮㈠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽㈶•慎敭∽楌桧⁴片摩䄠捣湥⁴∲㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㘢∳丠浡㵥䴢摥畩桓摡湩⁧‱捁散瑮㈠⼢ാ 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†慎敭∽楌瑳吠扡敬㜠䌠汯牯畦捁散瑮ㄠ⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽㘴ഢ †慎敭∽楌瑳吠扡敬ㄠ䰠杩瑨䄠捣湥⁴∲㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㐢∷丠浡㵥䰢獩⁴慔汢⁥′捁散瑮㈠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽㠴•慎敭∽楌瑳吠扡敬㌠䄠捣湥⁴∲㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㐢∹丠浡㵥䰢獩⁴慔汢⁥‴捁散瑮㈠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽〵•慎敭∽楌瑳吠扡敬㔠䐠牡捁散瑮㈠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽ㄵഢ †慎敭∽楌瑳吠扡敬㘠䌠汯牯畦捁散瑮㈠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽㈵ഢ †慎敭∽楌瑳吠扡敬㜠䌠汯牯畦捁散瑮㈠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽㘴ഢ †慎敭∽楌瑳吠扡敬ㄠ䰠杩瑨䄠捣湥⁴∳㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㐢∷丠浡㵥䰢獩⁴慔汢⁥′捁散瑮㌠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽㠴•慎敭∽楌瑳吠扡敬㌠䄠捣湥⁴∳㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㐢∹丠浡㵥䰢獩⁴慔汢⁥‴捁散瑮㌠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽〵•慎敭∽楌瑳吠扡敬㔠䐠牡捁散瑮㌠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽ㄵഢ †慎敭∽楌瑳吠扡敬㘠䌠汯牯畦捁散瑮㌠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽㈵ഢ †慎敭∽楌瑳吠扡敬㜠䌠汯牯畦捁散瑮㌠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽㘴ഢ †慎敭∽楌瑳吠扡敬ㄠ䰠杩瑨䄠捣湥⁴∴㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㐢∷丠浡㵥䰢獩⁴慔汢⁥′捁散瑮㐠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽㠴•慎敭∽楌瑳吠扡敬㌠䄠捣湥⁴∴㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㐢∹丠浡㵥䰢獩⁴慔汢⁥‴捁散瑮㐠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽〵•慎敭∽楌瑳吠扡敬㔠䐠牡捁散瑮㐠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽ㄵഢ †慎敭∽楌瑳吠扡敬㘠䌠汯牯畦捁散瑮㐠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽㈵ഢ †慎敭∽楌瑳吠扡敬㜠䌠汯牯畦捁散瑮㐠⼢ാ 㰠㩷獌䕤捸灥楴湯䰠捯敫㵤昢污敳•牐潩楲祴∽㘴ഢ †慎敭∽楌瑳吠扡敬ㄠ䰠杩瑨䄠捣湥⁴∵㸯਍†眼䰺摳硅散瑰潩潌正摥∽慦獬≥倠楲牯瑩㵹㐢∷丠浡㵥䰢獩⁴慔汢⁥′捁散瑮㔠⼢ാ 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